L a Atrofia Muscular Espinal (AME) se subdivide clínicamente en cinco tipos, definidos por el número de copias del gen SMN2, la edad de inicio de los síntomas, y las funciones motoras alcanzadas.

Esto nos indica que los individuos con la misma enfermedad pueden presentar diferentes niveles de deficiencia, como las que no pueden sentarse independientemente, las que logran la sedestación pero son incapaces de caminar, o las que logran caminar pero pierden esta capacidad con la progresión de la enfermedad.

A pesar de las diferencias clínicas, los individuos dentro de todas las poblaciones de AME padecen la misma enfermedad, los signos y síntomas son causados por la disminución de la proteína SMN funcional que consecuentemente dirige a un funcionamiento incorrecto y muerte de la neurona motora (1).

Conocer las principales características clínicas de cada categoría de AME
Es importante destacar que esta información se basa en la historia natural de la enfermedad, según los datos publicados en la literatura científica de los últimos años.
 
Sabemos que la llegada y mejora de una atención multidisciplinaria proactiva, así como el desarrollo de nuevas terapias, pueden alterar significativamente los resultados que se enumeran aquí (2).
 
Por consiguiente, la información sobre cada tipo de Atrofia Muscular Espinal (AME) tiene un carácter educativo, ya que se considera importante la comprensión completa de la historia natural de la enfermedad, con el objetivo de definir adecuadamente las opciones de cuidado integral de cada paciente con AME.

Atrofia Muscular Espinal (AME) SEVERA (0-1 copia del gen SMN2)
Es la forma más grave de AME y una de las más escasas, debido al mal pronóstico. Comienza en el periodo prenatal y además de la afectación motora y respiratoria, los pacientes con AME severa, también conocida como tipo 0, pueden presentar alteraciones cardíacas y cerebrales (1,3).

Dificultades respiratorias: A menudo necesitan asistencia respiratoria en los primeros minutos u horas después del nacimiento.

Dificultades motoras: Hipotonía profunda, debilidad grave y contracturas articulares.

Dificultades de alimentación: Presentan disfagia grave e incapacidad para succionar.

Esperanza de vida: La gran mayoría de los pacientes mueren en los primeros días o semanas, generalmente no viven más de seis meses.

Atrofia Muscular Espinal (AME) AGUDA SEVERA (1-2 copias del gen SMN2)
También conocida como enfermedad de Werdnig-Hoffman o tipo I, es el subtipo más común de AME, y corresponde a alrededor del 60% de los casos notificados en la literatura. Los signos y síntomas comienzan antes de los seis meses de vida (1,4,5).

 
Dificultades respiratorias: Desarrollan una respiración paradójica e insuficiencia respiratoria que es la principal causa de morbilidad y mortalidad. La debilidad y la hipotonía de los músculos respiratorios también causan deformidades en el pecho, que dirigen a una forma de tórax en campana.

Dificultades motoras: No desarrollan la capacidad de sentarse sin apoyo y tienen gran pérdida de movimiento en el primer año de vida.
 
Dificultades de alimentación: La afectación de los músculos de la lengua y la faringe provoca pérdida de la capacidad de succión y disfagia, lo que puede causar deficiencia nutricional y riesgo de bronconeumonías de repetición. Los niños con AME severa pueden necesitar soporte nutricional a través de un tubo gástrico. La afectación en la musculatura bulbar es responsable de fasciculaciones en la lengua, además los pacientes con AME pueden presentar constipación grave.
 
Esperanza de vida: Sin tratamiento, lamentablemente, alrededor del 68% de los pacientes mueren antes de los dos años de edad, y el 84% antes de los cuatro años de edad. La adopción de cuidados respiratorios y nutricionales proactivos puede reducir la mortalidad antes de 2 años al 30%.
 
Atrofia Muscular Espinal (AME) CRÓNICA-SEVERA (2-3 copias del gen SMN2)
La AME crónica-severa también conocida como AME tipo II o síndrome de Dubowitz, es la forma intermedia de la enfermedad en la que los síntomas suelen comenzar entre los seis y los dieciocho meses de edad. Con una estimación del 29% de los casos reportados en la literatura (1,6,7).
 
Dificultades respiratorias: Los pacientes pueden desarrollar hipoventilación, inicialmente durante el sueño, lo que requiere el uso de soporte ventilatorio nocturno, además de maniobras de fisioterapia para la correcta eliminación de secreciones.
 

Dificultades motoras: Las personas con AME crónica-severa pueden tener la capacidad de sentarse sin apoyo, pero pueden perder esta capacidad a medida que la enfermedad progresa. Algunos pacientes pueden estar de pie, pero no caminar de forma independiente. Muchos pacientes presdentan contracturas y deformidades articulares que incluyen escoliosis severa.

Dificultades de alimentación: Con la progresión de la enfermedad, pueden desarrollar disfagia y debilidad bulbar y por ende, fallas en la deglución.

Esperanza de vida: Los estudios de historia natural muestran que los pacientes con AME crónica-severa llegan a la edad adulta, sin embargo, muestran una mortalidad temprana en contraste con la población general.

Atrofia Muscular Espinal (AME) MODERADA (2-3 copias del gen SMN2)
También conocida como AME tipo III o enfermedad de Kugelberg-Welander, afecta acerca del 13% de los casos. Los primeros síntomas aparecen después de los 18 meses de edad (1,6).
 
Dificultades respiratorias: Algunos pacientes desarrollan dificultades respiratorias más tarde, en comparación con AME crónica-severa.
 
Dificultades motoras: Consiguen desarrollar la capacidad de caminar independientemente, pero en algún momento de la vida pueden perder esta capacidad. Cuanto empiezan a presentarse los signos y síntomas, rápidamente se puede perder de la marcha. Las dificultades ortopédicas que incluyen la escoliosis, aumentan cuando se pierde la capacidad de caminar.
 
Dificultades de alimentación: En los casos más graves o con más tiempo de enfermedad, pueden desarrollar dificultades de deglución.
 
Esperanza de vida: Los estudios muestran que la esperanza de vida de estos pacientes es muy parecida en relación con la de la población sin AME.

Atrofia Muscular Espinal (AME) LEVE (>3 copias del gen SMN2)
La AME leve, también conocida como tipo 4, también es una de las formas más escasas de la enfermedad y representa menos del 5% de los casos. La mayoría de las veces, los primeros síntomas aparecen a partir de la segunda o tercera década de vida. Las mayoría de las personas con AME leve no presentan dificultades para respirar o alimentarse (1,9).
 
Dificultades motoras: Los pacientes pueden presentar debilidad muscular y disminución de reflejos y presentar dificultades para subir y bajar escaleras o para levantarse del suelo. Sin embargo, llevan una vida muy similar a la de la población sin AME.
 
Esperanza de vida: Estos pacientes tienen una esperanza de vida similar a la de la población sin AME.

La correlación entre el número de copias de SMN2 y el tipo de Atrofia Muscular Espinal (AME)

A diferencia de la mayoría de los genes, que suelen estar presentes en dos copias (una del padre y otra de la madre), el gen SMN2 puede tener un número bastante variable de copias. Por lo tanto, la cantidad de proteína SMN funcional producida por el gen SMN2 también será variable.
 
En los pacientes con AME, que no producen la proteína SMN funcional del gen SMN1, el gen SMN2 reemplaza parcialmente esta producción. Aun así, la cantidad de proteína funcional producida por el gen SMN2 no es suficiente para mantener la supervivencia de las neuronas motoras y evitar el padecimiento (9).

El siguiente gráfico muestra información sobre el tipo de AME y el número de copias de SMN2 de aproximadamente 3,500 pacientes. Se puede observar que existe una correlación entre el número de copias de SMN2 y el tipo de AME.
 
Sin embargo, esta correlación no es absoluta ya que existen otros factores modificadores de la severidad de la enfermedad, por lo que es importante destacar que el número de copias del gen SMN2 no se puede utilizar para determinar por completo el pronóstico de los pacientes (9).

Referencias

1. Finkel R, Bertini E, Muntoni F, Mercuri E; ENMC SMA Workshop Study Group. 209th ENMC International Workshop: Outcome Measures and Clinical Trial Readiness in Spinal Muscular Atrophy 7-9 November 2014, Heemskerk, The Netherlands. Neuromuscul Disord. 2015;25(7):593-602.

2. Tizzano EF, Finkel RS. Spinal muscular atrophy: A changing phenotype beyond the clinical trials. Neuromuscul Disord. 2017;27(10):883-889.

3. Grotto S, Cuisset JM, Marret S, et al. Type 0 Spinal Muscular Atrophy: Further Delineation of Prenatal and Postnatal Features in 16 Patients. J Neuromuscul Dis. 2016;3(4):487-495.

4. De Sanctis R, Pane M, Coratti G, et al. Clinical phenotypes and trajectories of disease progression in type 1 spinal muscle atrophy. Neuromuscul Disord. 2018;28(1):24-28.

5. Darras BT. Spinal Muscular Atrophies. In: Clínicas Pediátricas de América del Norte. Elsevier Inc; 2015. p. 743-66.

6. Zerres K, Rudnik-Schöneborn S, Forrest E, et al. A collaborative study on the natural history of childhood and juvenile onset proximal spinal muscle atrophy (type II and III SMA): 569 patients. J Neurol Sci. 1997;146(1):67-72.

7. Faravelli I, Nizzardo M, Comi GP, Corti S. Spinal muscular atrophy--recent therapeutic advances for an old challenge. Nat Rev Neurol. 2015;11(6):351–359.

8. Zerres K, Rudnik-Schöneborn S. Natural history in proximal spinal muscle atrophy. Clinical analysis of 445 patients and suggestions for a modification of existing classifications. Arch Neurol. 1995;52(5):518-523.

9. Calucho M, Bernal S, Alías L, et al. Correlation between SMA type and SMN2 copy number revisited: An analysis of 625 unrelated Spanish patients and a compilation of 2834 reported cases. Neuromuscul Disord. 2018;28(3):208-215.